09:00 - 18:00:: 0 212 571 12 26 - 0 212 571 12 27 || Mesai Dışı: Dr Erhan Özel 0 532 454 03 33 - Dr Ersen Alp Özbalcı 0 (532) 318 31 69

Prostat Değerlendirmesinde Transrektal Ultrasonografi

PROSTAT DEĞERLENDİRMESİNDE TRANSREKTAL SONOGRAFİ

ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ: Prostatın embriyolojik orijini kloaka ( terminal end of hindgut)dır. Gestasyonun 28. Gününde ürorektal septum kloakayı 2 ye böler. Rektuma ve ürogenital sinusa 44. Günde dönüşmüş olur. 3. Ay sıralarlında prostat görülmeye ve gelişmeye başlar. Gelişimi DHT ile olur. DHY testesterondan 5alfa redüktaz ile dönüşür. 5 alfa redüktaz ürogenital sinüs içerisinde yer alır.

Normal yetişkin prostatı 18 gr dır. 4 cm genişlikte 3 cm uzunlukta 2 cm AP çaptadır. Anterior posterior ve lateral yüzleri vardır. İnferiorda dar bir apeksi ve süeriorda geniş bir tabanı bulunur. Fibromuskuler stroma ile çevrilidir ancak apeksini gerçek bir kapsül çevrelemez çünkü apeks çizgili üretral sfinkter ile devam eder. Prostat tabanı ile mesane arasında gerçek bir kapsül yoktur. Prostatın arterleri inferior vesikal arterden gelir. Lenfatik frenaj primer olarak obturator ve internal iliak nodlaradır. Kavernozal sinir posterolateral olarak prostatik fasia içerisinde yer alır.

Sonografik Anatomi: Prostat yaklaşık olarak %70 glanduler element %30 stromal elementlerden oluşur. Prostatın glandüler elementleri TRUS ile açıkça görülebilen zonlara ayrılmıştır.

 prostat hastalıkları

TZ kanalları preprostatik ve prostaqtik üretrayı ayıran açıdan başlar ve posteriora ve lateral doğru uzanır. TZ normal glanduler dokunun %5-10 unu içerir. Fibromuskuler bir tabaka TZ yi diğer glandüler elementlerden ayırır. Ayrıca TZ BPH ın genelde başladığı yerdir. Prostat adenokarsinomlarının yaklaşık %20 si buradan başlar. CZ kanalları ejekulator kanallarının ağızlarının çevresindedir. Ejekulator kanallar çevresinde bir koni biçiminde prostat tabanına doğru uzanır. Glanduler elementlerin yaklaşık %25 ini içerir. Prostat Ca ların %1-5 i buradan köken alır.  PZ glandüler elementlerin yaklaşık %70 ini içerir ve bezin Posteriorunu ve lateralini kaplar. Prostat caların %70 i buradan köken almaktadır. Ve ayrıca kronik prostatit tarafından en çok etkilenen alandır. Nonglandüler fibromuskuler stroma anteriorda, mesane boynundan sfinktere kadar yer almaktadır. Zonal anatominin tersine klinik olarak prostat santral sulkus ile ayrılan iki lateral lob ve palpe edilemeyen median loba ayrılır.

BPH:

Prostat erkeklerin yaşlandıkça karşılaştıkları iki sık hastalığın kaynağıdır. BPH ve prostat kanseri. Amerikan erkeklerinde en sık benign neoplazm BPH olup progresiv LUTS ile ilgili kronik bir durumdur. 7 inci dekattaki erkeklerin yaklaşık ¾ ünü etkilemektedir. BPH epitelial ve stromal hücrelerin büyümesi sonucu oluşur. TZ de başlar ve TZ yi çevreleyen fibromuskuler bandı psödokapsüle kadar komprese edicek şekilde genişler. Klinik olarak hasta progresif LUTS göstermektedir. Bu semptomlar; noktüri, hesitansi, urgency, frequency ve incomplete voidingtir.  Sayısız durum LUTS a neden olabilir. Sadece bu semptomlar varlığı ile BPH tanısı konamaz. Ek olarak prostat boyutları ile LUTS korelasyonu zayıftır. Bu nedenle USG BPH tanısı için kullanılmaz. Onun yerine USG PMR ölçümü için bir yöntem olarak daha faydalıdır. Çalışmalar göstermektedir ki rezidüel volum normalde 0.09-2.24 ml arasındadır. TA USG ile prostat boyutları, mesanede dolum defektleri, mesane divertikülleri, duvar kalınlaşması tanınabilir. Prostat boyutlarının daha kesin ölçümü için TRUS uygulanabilir. BPH ın başlangıç aşamalarında prostatın AP çapı artmaktadır. BPH ın başlangıcında PZ normaldir. Bununla birlikte prostat bezi büyüdükçe PZ ler TZ ler tarafından komprese olarak daha ekojenik hale gelirler. Mesane tabanı eleve olur, ve sonunda prostat yeterince büyürse transrektal prob prostat tabanın görebilmek için yeterince dibe indirilemez.

Semptomların ciddiyeti, artmış prostat boyutları, artmış PMR, anormal uroflow sonuçları birlikte BPH tanısı konulmaktadır. Watchful bekleme hafif semptomları olan olgularda kabul edilebilir bir yaklaşımdır. LUTS şikayetleri olan olgularda α1 bloker ler ve 5-αredüktaz inhibitörleri başlangıçta medikal tedavi için seçilecek ajanlardır. α blokerler; prostatik düz kasları gevşeterek mesane boşalımının dinamik komponnetine etki ederler. 5-αredüktaz inhibitörleri ( testesteronun DHT a dönüşümünü inhibe ederler ) ise statik komponente etki etmekte olup prostat boyutlarını azaltmaktadırlar. 40 gr üstü hastalarda iki ilacın kombinasyonu bir çalışmada faydalı bulunmuştur. Medikal tedvai etkili olmaz ise ya da tolere edilemez ise bir sonraki basamak cerrahidir. BPH cerrahisinin gold standartı hala TURP dur.

PROSTAT KANSERİ:  Prostat Ca, erkeklerde prevelansı en yüksek nonkutanöz kanserlerden olup kanserden ölümlerde akciğer kanserinden sonra ikinci sıradadır. PSA ile tarama ve DRE ile birlikte bu hastalığın erken yakalanma oranı artmıştır. Böylece bir çok hasta primer olarak tümüyle tedavi edilebilmektedir.

TARAMA PROTOKOLÜ: PSA ile birlikte DRE yapılmalıdır. Agresif patolojik özelliklere sahip prosta kanserleri ki yaklaşık tümünün %20 si, erken dönemlerde 4ng/ml nin altında PSA değerlerine sahip olmaktadır.

PSA: Bir serin proteaz olup seminal sıvı içerisinde serbest olarak yüksek konsantrasyonda bulunur ve seminal koagulumun likefaksiyonundan sorumludur. Serumda düşük konsantrasyonda bulunur ve serbest ve bağlı olarak dolaşır. Çoğunluğu serin proteaz inhibitörlerinden olan α1 antitripsin ve α2 makroglobuline bağlıdır. Prostatta kanser yokluğunda serum PSA seviyeleri yaşa ve prostat volumune bağlıdır. Genel olarak normal PSA 4ng/ml nin altındadır. Ancak yinde güvenli bir alt sınır yoktur. Bu nedenle PSA artış hızı ve yaşa uyarlanmış PSA değerleri  eşik değerini düşürüp hassaslığı arttırmıştır. Anormal PSA hızı yıllık 0.75 ng/ml den fazla artıştır. Bu şekilde hızlı artış BPH a uygun değildir ve Ca ya da inflamasyon işaretidir. Aynı şekilde yaşa göre eşik değerini düşük tutmak tarama için bir diğer değişikliktir. PSA dansitesi volume oranla PSa değerlerini ölçer ve gr başına 0.15 ve üstü yoğunluk varlığında biopsi önerilmektedir. Hassaslığı düşürmeden spesifikliği arttıran bir diğer yöntemde free PSA ile Total PSA oranıdır. Prostat kanseri olgularında FPSA oranı düşüktür. Bu oran özellikle PSA değerleri 4-10 arası olan olgularda kullanışlıdır. BU aralıkta Biopsi sıkça sorgulanmaktadır. Daha güncel olan ise proPSA/ Free PSA oranıdır ve spesifitesi daha yüksektir. Ek olarak pro PSA oranı yüksek dereceli hastalarda belirgin olarak artmaktadır.

PROSTAT BİOPSİ:

ENDİKASYONLAR:

 prostat hastalıkları

Genel olarak PSA seviyesi yüksek olup anormal DRE bulguları olan hastalarda önerilmektedir. Rölatif endikasyonlar ise ; BPH ameliyatı öncesi ve Ca tanısı alıp opere olmuş hastalarda planlanacak lokal tedavi öncesi uygulanabilmektedir. Daha önceden prostatitten şüphelenilmiş olgularda hemen biopsi endikasyonu yoktur.  Bu durumda 3 haftalık antibiotik tedavisi sonrası 2 – 3 ay sonra PSA değerlerinin tekrar değerlendirilmesi uygun olacaktır. Bu prostat dokusuna normal baseline durumuna dönmek için zaman sağlayacaktır. Tekrar değerlendirme sonrasında özellikle hiç biopsi uygulanmamış hastalarda biopsi için eşik değer mümkün olduğunca düşük tutulmalıdır.

HASTA HAZIRLIĞI:

Hasta antikoagülan tedaviyi kesmelidir. ( aspirin için 7-10 gün warfarin için 3-5 gün)

Antibiotik profilaksisi: Kinolon biopsi sabahında ve işlemden sonra 2 gün. Riskli hastalara 2gr Ampisilin İM veya İV işlemden 30 dakika önce uygulanmalıdır. Yüksek riskli hastalara 120 mg genta ve aynı ampisilin dozu 6 saat sonra tekrarlanmalıdır. Prebiopsi lavman kullanımı tartışmalıdır.

TRUS sırasında prostat volümü alınmalıdır. TRUS esnasında prostat içerisinde hipoekoik alan görülürse muhtemel odak olacağı için biopsi o alana da yönlendirilmelidir.

ANESTEZİ:

Biopsi kullanılırken periprostatik blok uygulanmaktadır. Artık prostat volumu alınmadan yapılan bir standart uygulamadır. Hasta dizler fleksiyonda olacak şekilde sol dekübit pozisyonda yatar. Prob nazikçe yerleştirilir. Dual imaj olacak şekilde transvers ve sagittal kesitler alınır.

22 gauge spinal iğne ile iki taraflı seminal vezikül ile prostat bileşkesine 5 ml düz lidokain enjekte edilir.

Bu bileşkede tekerlek benzeri görüntü oluşur.

TEKNİK:

Sextant biopside toplan 6 örmek alınmaktadır. Bunlar lateral sınır ile orta hat ortasonda yer alan para sagittal hat üzerinde bazal, orta ve apeksten alınır.

 prostat hastalıkları

Böylece 12 parça örnek alınmaktadır. Geleneksel sextant ve aynı düzlemlerde laterallerden.

BİOPSİ TEKRARI: Biopsi tekrar edileceği zaman ilk biopside alınan yerlerden almamaya dikkat etmek gerekmektedir. Ayrıca olası lezyon alanlırna dikkatle bakılmalı ve olabildiğince çok örnek alınmalıdır.

KONTRENDİKASYONLAR/KOMPLİKASYONLAR: Aspirin 7-10 gün, warfarin 3-5 gün önce kesilmez ise rektal ve üretral kanama komplikasyonu ortaya çıkabilir. Hematüri için tüm hastalar işlem sonrası işetilmeli ve belirgin hematüri varlığında ya da işeyemez ise Foley takılmalıdır. Diğer olası komplikasyonlar akut prostatit ve üriner enfeksiyonlardır. İşlem öncesi antibiotik almamış olgularda biopsi ertelenmektedir. Çünkü sepsis riski vardır.