09:00 - 18:00:: 0 212 571 12 26 - 0 212 571 12 27 || Mesai Dışı: Dr Erhan Özel 0 532 454 03 33 - Dr Ersen Alp Özbalcı 0 (532) 318 31 69

Prostata Klinik Yaklaşım

Embriyolojik olarak prostat ürogenital sinüsten köken alır. 5alfa DHT etkisi altında gelişimine yaklaşık 10. haftada başlar. Prostatın inferior kısmı ( apeks) üretral sfinkter ile devam eder. Mesane boynu bezin süperior kısmını ( bazal ) sarar. Posteriorda ve lateralde prostat, milimetrik kollajen, elastin ve düz kas tabakalarından oluşan bir kapsül ile sarılıdır. Genç erişkinlerde yaklaşık 20 gr olup yaklaşık 3x4x2 cm boyutlardadır.

Prostatik üretra transizyonel epitel ile döşeli olup düz kaslar ile sarılmıştır. Prostatı geçerken bezin anterior yüzü ile iç içedir. Üretra glandın orta kısmında anteriora doğru yaklaşık 30 derecelik bir açılanma yapar. Bu dirsek prostatik üretrayı proksimal ve distal kısımlara böler. Proksimal kısım kalınlaşmış düz kas tabakaları ile sarılmış olup istem dışı internal üretral sfinkteri oluşturur. Üretral açılanmanın hemen altında distal üretra başlangıcında veromontanum bulunur. Veromontanum posterior prostatik üretranın bir çıkıntısı gibidir. Veromontanumun ortasında bulunan bir delik Müllerian bir artık olan prostatik utriküle açılmaktadır. Her bir seminal vezikül ile vas deferensin birleşmesinden oluşan iki ejekulator kanal prostat bazalinden veromontanuma kadar yaklaşık 2 cm lik bir mesafede prostat içerisinde yer alırlar ve kendi taraflarından veromontanuma açılırlar.

Prostatın 3 ayrı zonu bulunmaktadır. Transizyonel zon, santral zon ve periferal zon. Her bierinin farklı histolojidi farklı embriyolojik kökeni ve farklı patolojilere yatkınlığı bulunmaktadır.

Santral zone koni şeklinde olup mesane bazalinden ejekulator kanalları çevreleyerek veromontanumdaki varış noktasına kadar uzanmaktadır. Bu bölge wolffian orijinli kabul edilmekte olup  prostatik glandular elementlerin  yaklaşık %25’ini içermektedir.  Santral zone dokusunun  embriyolojik orijini, neden adenokarsinomların sadece %1-5 inin bu bölgeden köken aldığını açıklayabilir.

Transizyonel zon; proksimal prostatik üretrayı çevreler ve gençlerde prostatik glanduler dokunun %5-10 unu içerir. Endodermal orijinili olduğuna inanılır ve yaşlı erkeklerde BPH ın kaynağıdır. Yaklaşık adenokarsinomların %20 si buradan köken alır.

Prostat ejekulator volumun yaklaşık %15 ini ( 0.5 ml) sağlamaktadır. Sekresyon sitrik asiden, çinkodan, PS A’yı da içeren prostatik sekretuar proteinlerden zengindir.  PSA sekresyonu semen koagulasyonun likefaksiyonundan sorumludur.

Prostat hastalıkları 3 ana kategoriye ayrılabilir. Benign neoplastik, malign neoplastik, inflamatuar.

BPH yaşlı erkekleri etkileyen oldukça yaygın bir hastalıktır. Prostat adenokarsinomu ise Amerikalı erkeklerde ki en yaygın kanserdir. Prostatit ise ereklerin 1/3 ünü yaşamlarının bir noktasında etkileyebilmektedir.

BPH

Tarihsel olarak prostatizm olarak da bilinen prostatın benign neoplastik patolojisi basınçta azalma, noktüri, straining, üriner frekans, üriner urgency ile sonuçlanmaktadır. Geleneksel olarak prostat büyümesinin ( BPH ) alt üriner sistem semptomlarından (LUTS) sorumlu olduğuna inanılır. Ancal günümüzde sadece glanduler büyüme değil aynı zamanda prostatik düz kas tonusunda artma, prostatik kompliansta azalma ve değişmiş prostatik geometri de bu LUTS dan sorumludur. Prostat dışı patolojilerinde ( mesane, üretral striktürel bozukluklar, mesane boynu disfonksiyonu) LUTS a sebep olabilmektedir.

Patofizyoloji:

Erkek yaşlandıkça hiperplastik süreç primer olarak öncelikle transizyonel zonda ve periüretral  bez bölgelerinde başlar.  Bu bölgeler iki farklı süreç ile büyürler; hücre sayısında artış ve nodül oluşumu.

Transizyonel zonun büyümesi lateral lobların genişlemesi ile sonuçlanır. Prostatik üretranın obstrüksiyonu transizyonel zonun büyümesi ile olmakla birlikte buna sebep olan prostatik kapsül tarafından oluşturulan basınçtır. Köpeklerde BPH obstrüksiyona sebep olmaz çünkü prostat kapsülü bulunmamaktadır. Bazı bireylerde mesane boynunda periüretral prostatik dokunun hiperplazisi medain lob oluşumuna neden olur. Medain lob mesane boynunda top benzeri bir kitle görünümünde olup anlamlı obstrüksiyon bulgularına neden olmaktadır. Bundan başka prostat tarafından oluşturulan, mesane boşaltılması ile ilgili obstrüksiyon sorunlarının önemli bir kısmı da intrensek prostatik üretral direnci sağlayan alfa1 reseptörler ile ilgilidir. Bu son gözlem sayesinde BPH için primer medikal tedavi yolu açılmıştır. Anatomik ve fizyolojik faktörlerin çok çeşitlie etkileşimleri sonucu BPH patofizyolojisi kompleks hale gelmekte ve bu henüz kötü anlaşılmış süreç irileşmiş prostatın basitçe obstrüksiyona sebep olması açıklamasının üstünde yer almaktadır.

Epidemiyoloji:

BPH nin insidansı ve prevelansını değerlendirmek hastalığın nasıl tanımlandığı ile ilgilidir. Histolojik tanım uygulandığında ve otopsi serileri incelendiğinde 5. Dekattaki erkeklerin %50 sinin BPH bulgularına sahip olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte histolojik prevelans, semptomatik hastalık prevelansına göre klinik olarak daha az anlamlıdır. Bu güne kadar yapılmış en geniş kapsamlı çalışmalradn birinde 9 asya ülkesinde 7588 olgunun LUTS nın ciddiyeti değerlendirilmiştir. 40 lı yaşlarda erkeklerin %18i, 50 li yaşlarda %29u, 60 lı yaşlarda %40ı, 70 li yaşlarda %56 sında LUTS bulunmaktadır.  Bu oranlar diğer kıtalarla benzerdir.

Değerlendirme:

BPH düşündüren LUTSu bulunan bir hastanın değerlendirilmesi  öykü ile başlar. Mesane disfonksiyonuna ve poliüriye sebep olabilecek diğer durumlar ortaya çıkarılmalıdır. Geçmiş tıbbi öykü ve BPH ve prostat Ca ile ilgili aile öyküsü de elde olunmalıdır. Semptomları ve tedaviye cevabı değerlendirmede LUTS 7 soru ile sorgulanmaktadır. Frekans, noktüri, düşük üriner basınç, hesitans ( tereddüt, duraksama), kesik kesik işeme, tam boşaltamama, urgency ( sıkışma).

Rektal tuşeyide içeren fizik muayene yapılmalı. RT ile prostat boyutları düşük olarak değerlendirilmekle birlikte çok büyük prostatları tanımlamada çok kullanışlıdır çünkü RT ile büyümüş olarak değerlendirilen prostat bezi TRUS ile genelde hiperplastik olarak değerlendirilmektedir. Ayrıca RT lokal invaziv prostat kanserini değerlendirmekte de çok yararlıdır. Mental durum, alt ekstremite nöromuskuler fonksiyon ve sfinkter tonusu iyice değrlendirilmelidir.

Mesane kanseri, mesane taşı, üriner enfeksiyonlar LUTS an neden olabilirler. TİT mutlaka yapılmalıdır. PSA tarama testi BPH şüpheli olgularda yapılmalıdır. BPH olgularında PSA seviyeleri semptomların progresyonunda, spontan akut üriner retansiyon gelişiminde, gelecekte prostatın ne kadar büyüyeceği konusundabir göstergedir. RT ve PSA kombinasyonu ile değerlendirme sonucunda lokal invaziv prostat kanseri dışlanabilir.  Yine de BPH hastalarının %25 i 4 ng/ml den yüksek PSa değerlerine sahip oldukları için biopsi hak etmektedirler.

Üroflowmetre ve PMR değerlendirmesi sıklıkla başlangışta yapılmaktadır.  Ancak bu değerlendirmeler zorunlu değildir.  Çünkü net sınırlar belli değildir.

Eskiden kreatinin seviyelerine bakılırdı ancak artık bu gereksiz görülmektedir. BPH hastalarında renal yetmezlik normal sağlıklı toplum ile benzer orandadır ( <%1).

Tedavi:

LUTS olan hastalar için izlenebilecek 3 yol bulunmaktadır. Yakın takip ile bekleme, cerrahi, medikal tedavi.

Yakın Takip:

 

Yukardaki skorlamaya göre skoru 7 ve altında olan hastalar yakın takip için primer adaylardır. Daha ciddi şikayetleri olup BPH kompliksyonları ( enfeksiyon, renal yetmezlik, mesane taşı, ya da üriner retansiyon ) göstermeyen olgular ömür boyu medikal tedaviye ya da cerrahi girişime isteksiz iseler yakın takibe alınabilirler. Bu hastalar alkol alımının kısıtlanması, kafein almama, yatarken mesaneyi boşaltma gibi basit önlemler ve güven verme ile idare edilebilirler.  Yılık kontrol yeterli olmaktadır.

Medikal tedavi:  2 ana ilaç grubu var; 5 alfa redüktaz inhibitörleri ve alfa 1 blokerler.  Alfa 1 blokerler; AUA-SI yı birkaç hafta içinde ortalama  4-6 skor azaltmaktadırlar.

Cerrahi tedavi: Endikasyonları; üriner retansiyon, Gerilemeyen LUTS, tekrarlayan enfeksiyonlar, azotemi, tekrarlayan hematüri. Açık cerrahi 100 gr üstü hastalarda endikedir. Suprapubik yaklaşımda transvezikal olarak yapılır. Retropubik yaklaşımda ise mesane ellenmez. TURP gold standart tedavidir.

Potasyum titanyl fosfat (KTP) laser prostatektomi ( greenlight); çok geniş destek buldu.  Fotoselektiv vaporizasyon olarakda bilinir. Bu yöntem ile koagulasyon çok daha kolay olmaktadır çünkü bu dalga boyunakarşı hemoglobinin yüksek absorbsiyon afinitesi söz konusudur.  Özellikle kan kaybını tolere edemeyecek ve antikoagülasyon tedavisni kesemeyecek hastalarda tercih edilir. Hastanede yatma süreside çok kısadır.

Prostat adenokarsinomu:

Epidemiology: Yaşlandıkça risk artar. Otopsilerde %30 oranında bulunmaktadır ( 6.dekatta ki erkeklerde).  Prostat kanserli olguları %70-80 i 65 yaş üzeridir. 45 yaş altı enderdir. Aile öyküsü anlamlı risk faktörüdür. Hayvansal yağlar riski arttırıyor. Lycopene, soya ürünleri, çinko, selenyum ve vitaminE riski azaltıyor.

Değerlendirme ve tarama: Erken prostat kanseri çok az şikayet yapmaktadır. Prostatın periferal kısmından gelişir. Hematüri, obstrüktif işeme bulguları ve kemik ağrıları ilerlemiş hastalık bulgularıdır. Klinik olarak lokalize kanserden yüksek PSA ve  RT bulguları ile şüphelenilir. TR biopsi ile tanı konur.

Artmış PSA nedenleri; prostat kanseri, ejekulasyon, prostatik inflamasyon ve enfeksiyon, BPH ve önceki ürolojik girişimlerdir. Riskli erkeklerde 40 yaşında PSA ve RT birlikte yıllık olarak yapılmalıdır. 4ng/ml cut off olsa da daha genç erkeklerde 2.5 ng/ml olarak kabul edilmektedir. Ancak daha önemlisi artış hızıdır. Yılda 0.75ng/ml den fazla artıyorsa yüksek risk söz konusudur. Taramada anormal RT ve PSA değerleri var ise sonraki basamak TR biopsidir.

Prostatit:  Erkeklerin %30 u hayatının bir döneminde prostatit benzeri semptomlar göstereceklerdir. Hastaların %10 u döküğmante edilebilecektir. Prostatitin 4 subtipi vardır; I: akut bakteriel prostatit, II: kronik bakteriel prostatit, III: kronik prostatit/kronik pelvik ağrı sendromu; A: inflamatuar, B: noninflamatuar, IV: asemptomatik inflamatuar ( insidental olarak biopside yakalanan). Prostatit hastalarının çoğu III ü kategoridedir.