09:00 - 18:00:: 0 212 571 12 26 - 0 212 571 12 27 || Mesai Dışı: Dr Erhan Özel 0 532 454 03 33 - Dr Ersen Alp Özbalcı 0 (532) 318 31 69

Benign Prostat Hiperplazisi

BENİGN PROSTAT HİPERPLAZİSİ

Amerika’da 60-69 yaş arası erkeklerde LUTS prevalansı %31-36, 70 yaş üstü ise %44 tür. Dünya ortalama yaşam beklentisi 64 dür. 2006 itibarı ile 65 yaş üstü erkek nüfusu 380 milyon iken 2020 de beklenen nüfus 680 milyondur. WHO genel direktörü ‘’Kalitesiz bir uzamış yaşam boş bir sözdür. Sağlık beklentisi en az uzun yaşam beklentisi kadar önemlidir’’ demektedir. Histopatolojik BPH yaşa bağımlı bir hastalıktır. Erken gelişme 40 yaş sonrasında görülmektedir. 60 yaşta prevalans %50 den fazla olup 85 yaşta %90 lara varmaktadır. Histolojik olarak BPH tanısı olan erkeklerin yaklaşık %50 sinde orta-ciddi LUTS izlenmektedir. Geleneksel olarak prostatın anormal durumlarından kaynaklanan semptomlar ‘’prostatizm’’ olarak adlandırılmaktadır. Günümüzde kullanılan yeni ve daha kesin terminoloji ise şöyledir:

LUTS( Lower urinary tract symptoms): Depolama ve işeme semptomları Prostatizm, irritatif ve obstrüktif semptomların yerini almıştır. Obstrüktif hastalık ve/veya irritatif hastalık sebebi ile oluşabilir. LUTS International Prostate Symptom score ya da American Urologic Associatin Symptom indeksi ile ölçülmektedir.

BPH: Büyüdüğü dökümante edilebilen ya da histolojik olarak büyümüş prostatik glandüler doku, stromal doku, ya da her ikisi birden. LUTS ya da obstrüksiyon ile ilgili olabilir olmayabilir.

BPE: Benign prostatik enlargement: BPE ürodinamik olarak ölçülebilen obstrüksiyon bulguları ile alakalıdır.

BOO: mesane çıkış obstrüksiyonu: Herhangi nedenli ürodinamik obstrüksiyon.

Bu makalede standart hasta dendiği zaman, 50 yaş üstü, LUTS ı olan, bilinen prostat kanseri, diabeti, diabetik nöropatisi, nörolojik bozukluk hikayesi, pelvik travma ya da cerrahi öyküsü, önceden başarısız LUTS tedavisi öyküsü bulunmayan hasta anlaşılacaktır.

Primer olarak prostatın TRUS ile değerlendirilmesi vurgulanacaktır.

BPH başlangıç klinik değerlendirme:

Hasta dr a başvurduğu vakit yapılacak ilk iş tedavi edilecek bir durum varlığını araştırmaktır. Bu karar öykü alınmadan FM yapılmadan, semptom skorlaması yapılmadan, belirli lab testleri yapılmadan alınamaz. FM de ve endoskopik incelemede 40 ml üzeri prostatlar için kesinlik vardır. Üroflow metrede normal peak hız 15ml/sn dir. Ciddi obstrüksiyon ya da detrusor yetmezliğinde bu değer 10ml/sn nin altına düşecektir.

Standart hastada başlangıçta herhangi bir görüntüleme yöntemi önerilmemektedir. İlk değerlendirme sonrasında eğer hastada üst üriner sistem semptomları ve patolojisi düşünülüyorsa İVP ya da BT ürografi, renal USG gerekebilir.  Eğer bir cerrahi ya da minimal invaziv girişim düşünülüyorsa görüntüleme önemli hale gelmektedir.

prostat hastalıkları

Ürolojik yönetim: Hastaları ikiye ayırıyorlar. Minimal obstrüktif bulguları olan hafif semptomlara sahip olgular ve orta ciddi semptomları olan obstriüktif üroflow bulguları olan olgular. Semptom skoru 7 ve altı olan olgular ile orta ciddi semptomları bulunup 8 üstü skoru olup günlük hayatı fazla etkilenmemiş olgular yakın takip ile beklemeye alınıyorlar. Bu bekleme döneminde uyku zamanı sıvı alımı, alkol ve kafein alımı kısıtlanıyor. Şikayetleri ciddi olup komplikasyon geçirmemiş olgular 3 tedaviyede aday.  Medikal ve minimal invaziv tedavi teknikleri orta – ciddi şikayetleri olup anormal üroflow bulguları ile yaşam kalitesi anlamlı derecede etkilenmiş olgulara öneriliyor. Tedavi seçimleri konumuz dışındadır.

PROSTAT ANATOMİSİ: BPH ta meydana gelen anatomik değişikliklerin işemeyi nasıl etkilediğini anlamak için prostatın sadece glanduler değil aynı zamanda muskuler bir organ olduğunu da bilmemiz gerekmektedir. Prostat 4 glanduler zona ayrılmaktadır. Periferal, santral, transizyonel ve periüretral zonlar. Tek stromal zone anterior fibromuskuler stromadır.

 prostat hastalıkları

Oldukça küçük bir zon olan periüretral glandüler zon, primer olarak preprostatik üretra olarak da bilinen proksimal üretranın arkasında yer alır. Bu periüretral bezler BPH da meydana gelen büyüme nedeni ile oluşan lobar özellikleri  farklı etkileyen iki önemli gruba bölünmektedir.  Süperfisiyal grup proksimal prostatik üretrada submukozada yer alan ve direkt olarak lümene açılan gruptur. Derin grup ise mukoza ile longitudinal kas tabakası arasında yer alır ve uzunca kanallar ile veromontanumun hemen üstüne açılırlar.

 Stromal anatomide ise detrusor kasının fibromuskuler uzanımını ve üst prostatı anterior, posterior velateralden sarmaladığı izlenmektedir. Membranöz üretranın çizgili kasları ve pelvik taban kasları dış prostatın 1/3 ünü sarmakta ve detrusor uzanımları ile iç içe geçerek yukarda prostatik kapsülün dış yüzünü ve anterior fibromuskuler stromayı oluşturmaktadır. 

Bu dokular komprese olmuş lameller fibrostroma ile prostat içerisinde kombine olarak birlikte prostatın dış kapsülünü oluştururlar.

Proksimal prostatik üretra mukoza, submukoza ve iki tabaka halinde düz kaslardan oluşmaktadır. Bu düz kaslar veromontanum yakınlarında bitmekte olup trigonun derin kas tabakasının inferior uzanımlarıdırlar. Mesane boynunun devamı olan kaslar ve proksimal üretra birlikte internal sfinkter ya da vezikoüretral sfinkter olarak adlandırılırlar.

Alt 1/3 prostatik üretrayı ( postprostatik üretra) veromontanumun hemen altında saran çizgili kaslar bulunmaktadır. Bu kaslar ürogenital diafragmanın istemli pelvik kaslarının yukarı uzanımlarıdırlar. Membranöz üretra dıştan ürogenital diafram olarak adlandırılan ve yavaşça dönerek devam eden çizgili kaslar ile sarılmaktadır ki buna ekstrensek sfinkter denilmektedir. En dışta yer alan longitudinal sfinkter tabakası düz kas ve çizgili kas karışlımıdır ve hızlı ve yavaş cevap verebilmektedir. İntrensek sfinkter denmektedir. Bu iki sfinkter birlikte idrar tutmaktan sorumludurlar eksternal üretral sfinkter olarak adlandırılırlar. TRUS sırasında eksternal sfinkter istemli olarak kasılırsa inceleme esnasında prostatik apekste sfinkterik etki yukarı doğu asılma ve sıkışma şeklinde izlenebilecektir.

Artmış kas tonusu bu nedenle şiddetli obstrüksiyon bulgularına sebep olabilmektedir.

PATOGENEZİS: Prostatta glandüler ve stromal dokular hiperplazi göstermektedir. Stromal hiperplazi baskın görülmektedir. Masif epitel hiperplazisi sonucu glanduler dokuda belirgin genişleme olmakta ve mekanik olarak üretrayı daraltarak potansiyel obstrüksiyona nden olmaktadır. Buna statik efekt denilmektedir. Hiperplazi ya da musculostromanın artmış tonusu nedeni ile oluşan obs BPH ın dinamik mekanizması olarak adlandırılmaktadır. Sıklıkla her iki mekanizma birlikte işlemektedirler.

Bununla birlikte BPH ın en erken mikroskopik bulguları PUG da 4. Dekadda izlenmektedir. Ardından TZ da mikronodüler büyüme başlamaktadır. İlerleyen TZ hiperplazisi üretra anterolateraline nodüllerin sayısında artmaya sebep olmaktadır.  Bu küçük nodüllerin boyutları artmakta ve büyük nodüllere dönüşmektedirler. Çünkü TZ glandları üretral kas lifleri arasında sıkışmakta ve stroma içerisinde çevrelenmekte, makroskopik olarak büyüdükçe hiperplasitk doku etrafında ki kas tabakaları gerilmektedir. Takip eden glandüler doku genişlemesi ile çevreleyen stroma komprese olmaya başlamakta ve bilateral hiperplastik TZ dokusunun lateral lob olarak adlandırlımasını sağlayan demarkasyona neden olmaktadırlar. PUG da devam eden belirgin büyüme geriye doğru olmakta median lobu oluşturmaktadır.

BPH predominant olarak iner glandda ( TZ ve PUG) oluşmaktadır. Periferal zonuda etkileyebilir.

TRUS ile BPH görünümü:

BPH da ki en erken bulgu dördüncü dekatta izlenebilen simetrik predominant olarak homojen hipoekoik verumontanumun hemen süperioronda ve anterolateralinde yer alan sferik alanlardır. Anterior paraüretral TZ dokusu büyüdükçe değişik görünümlere girebilirse de hipoekoik olarak kalmaktadır. Homojenite ise miks heterojen patterne dönmektedir. Ek olarak TZ büyümesi diffüz olarak heterojen ya da 2-5 mm çaplı izoekoik multinodüllerin hipoekoik zeminde görülmesi söz konusu olabilir. İlerleyen büyüme ile bu izoekoik nodüllerin birleşmesi sonucu 1-2 cm çapta makro nodüller oluşmaktadır. BPH internal eko patternleri speysmenler ile karşılaştırılmış ve ince ekojenşk patternin histolojik olarak küçük kistik atrofik bezler olduğu ve kaba eko patterninin ise 1.5 mm üzeri atrofik glandlar olduğu ispatlanmıştır. Stromal hiperplazi ile prostatik kanalların blokajı sonucu bezde kistik dilatasyonlar oluşmakta ve daha büyük adenomlar da 2-10 mm boyuta büyüyebilmektedirler.

Komprese olmuş fibromuskuler stroma cerrahi kapsül olarak adlandırılır ve üretranın komprese olmuş dış düz kas tabakasıdır. TZ da meydana gelen toplam büyüme simetrik ya da asimetrik olabilir. PZ a yeterli basıyı oluşturarak cerrahi kapsül dışında ince bir kabuk gibi kalmasını sağlayabilir. Asimetrik hiperplazi asimetrik büyüme olarak palpe edilebilir ve hasta bu nedenle TRUS a gönderilmiş olabilir.

 

LUS için başlangıç değerlendirilmesinde TRUS önerilmemektedir. İnvaziv tedavi düşünülen olgularda TRUS ise opsiyonel bir seçenektir. TZ indeks( TZ vol/ total volume ) LUTS skorları ile korele görünmektedir. Medikal tedaviye cevapta da yol göstericidir. TRUS incelemede rapor en azından prostati büyümenin boyutlarını konturlarını ve lobar dağılımın tanımlamalıdır.

Prostat boyutlarını almanın yöntemi.

Transverse x AP x uzunluk x 0.52 ile hesaplama yaklaşık doğru değer vermektedir. AP boyut sagital planda alınmalıdır. Ayrıca TZ volümü de ölçülmelidir.

Prostat büyüklüğüne göre ksin tedavi yöntemleri değişmektedir. Genelde 75 gr üzeri açık prostatektomiye aday olmaktadır. 75 altı ise TURp a adaydır. Medikal tedavi seçiminde de boyutlar etkili olmaktadır. 50 gr altında 5 alfa reduktaz etkisi azalmaktadır. Adenom tarafında sarılmış üretranın uzunluğuda ürologları ilgilendirmektedir. Ablatif tedavilerde ve stent koyma durumlarında bu önemlidir. Cerrahi öncesi prostat boyutlarına ek olarak TZ ve median lob boyutlarıda hesaplanmalıdır. Böylece beklenen kanama ve ameliyat süresi bilinmektedir.

Prostatik kontur:

Gross hiperplazi gözükmeden önce prostat üçgen şeklindedir ve 15cm3den küçük volumdedir. Anteriorda hipoekoik vezikoüretral sfinkter ve posteriorda PZ ve daha süperiorda CZ izlenir. 5 inci dekadta anteriorda yer alan TZ da BPH başladığı zaman genişlemeye başlayan TZ bilateral olarak anterior konturu germeye ve elips şekline bir görünüm oluşturmaya başlar. Çünkü posterior ve lateral prostatik kapsül anterior fibromuskuler stromaya oranla daha az elastiktir ve transvers büyümeye daha çok direnç vardır. Büyüme devam ettikçe prostatın AP çapı artmaktadır. Böylece prostat büyüdükçe elipsoid şekil daha oval ve yuvarlak hale dönüşmeye başlamaktadır. Sonunda AP boyut transvers boyutu geçmektedir. TZ büyüdükçe anterior fibromuskuler stroma incelmekte US ile ayırt edilemez hale gelmektedir. Mesane boynunun bütünlüğü ve sağlamlığı semptomların ortaya çıkmasında rol oynamaktadır. Mesane boynu inkompetan olduğu zaman TZ mesaneye hernie olmaktadır ve bu durumda semptomlar daha geç ortaya çıkmaktadır.